Arzneimittel im Alter
Jedes achte Arzneimittel im Alter eine FehlverordnungDie Lösung ist die FORTA-Liste (Fit for the Aged) Falsch dosierte oder falsch angewendete Arzneimittel können zu schweren Komplikationen führen. Über ein Drittel aller über 65-Jährigen nehmen täglich mindestens 4, ab dem 75. Lebensjahr sogar 8 und mehr Arzneimittel ein. Dabei sind alte Menschen viel anfälliger für Nebenwirkungen als […]
Jedes achte Arzneimittel im Alter eine Fehlverordnung
Die Lösung ist die FORTA-Liste (Fit for the Aged)
Falsch dosierte oder falsch angewendete Arzneimittel können zu schweren Komplikationen führen. Über ein Drittel aller über 65-Jährigen nehmen täglich mindestens 4, ab dem 75. Lebensjahr sogar 8 und mehr Arzneimittel ein. Dabei sind alte Menschen viel anfälliger für Nebenwirkungen als Junge. Wie filtern Sie also als Patient, Angehöriger oder Arzt die für ältere Patienten untauglichen Arzneimittel raus und tauschen sie durch nützliche und sichere aus? Eigentlich Spezialwissen, aber viele Ältere nehmen täglich für sie nicht geeignete Medikamente ein. Wie Sie das machen oder dabei helfen können, sogar per App, darum geht es heute.
Vor allem ältere Menschen nehmen regelmäßig Medikamente ein. Meistens nicht nur ein Präparat, sondern mehrere verschiedene Mittel. Dies ist sowohl für den Patienten als auch für die behandelnden Ärzte eine Herausforderung:
Sie als Patient oder jemand, der einen älteren Patienten als Angehörigen hat, sollte besser den Überblick darüber behalten, welches Präparat wann, warum und in welcher Dosierung eingenommen sollte.
Doch Kontrolle ist besser. Wissen schützt.
Bei jeder einzelnen Verordnung müssen die Risiken möglicher Nebenwirkungen abgewogen werden. Im fortgeschrittenen Alter häufen sich die Diagnosen und die Medikamente. Alte Menschen sind fast siebenmal so anfällig für Nebenwirkungen als junge Menschen.
Vor allem aber gibt es Wirkstoffe, die bei bestimmten Vorerkrankungen und für ältere Menschen generell nicht geeignet sind.
Alles in Ordnung? Wird beachtet? Leider nicht immer.
Eine im Bundesgesundheitsblatt veröffentlichte Untersuchung stützt sich auf Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe zur Studie Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) des Robert Koch-Instituts. 1400 Personen im Alter zwischen 65 bis 79 Jahren mit Angaben zu allen Medikamenten, die in der Woche vor der Befragung eingenommen wurden: 13 Prozent der älteren Menschen in Deutschland nehmen potentiell inadäquate Medikamente ein.
Multimedikation und Polypharmazie
Zudem muss die gesamte Medikation, auch die Selbstmedikation von der der Arzt möglicherweise gar nichts weiß, im Blick behalten werden, da Wechselwirkungen auftreten können.
Ältere Menschen im Alter von >80 Jahren haben im Durchschnitt drei Diagnosen [7],
Wenn ein Patient parallel mehrere unterschiedliche Medikamente einnimmt, bezeichnet man dies als Multimedikation oder Polypharmazie.
Ab einem gewissen Alter entspricht Multimedikation dem Regelfall.
Die Daten der gesetzlichen Krankenversicherung zeigen, dss
- fast 40 Prozent aller Bundesbürger, die älter als 65, täglich mindestens 4 Arzneimittel.
- Ab 75 Jahren jeder Dritte sogar mehr als 8 Arzneimittel.
Risiko von Nebenwirkungen
Ältere Menschen sind in der Regel anfälliger für unerwünschte Nebenwirkungen. Der normale Alterungsprozess bringt es mit sich, dass Wirkstoffe anders aufgenommen, verarbeitet und abgebaut werden.
ältere Personen “fast siebenmal so häufig wie jüngere Personen unerwünschte Arzneimittelereignisse, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern”.
Unerwünschte Wirkungen sind die vierthäufigste Todesursache in den USA (Light D . Bearing the risks of prescription drugs. In: Light DW, ed. The Risks of Prescription Drugs. New York, NY: Columbia University Press, 2010; 1–39).
So steigt z. B. im Alter der Anteil an Körperfett, während der Anteil an Körperwasser sinkt. Das führt u. a. dazu, dass die Konzentration eines Wirkstoffs im Blut höher sein kann als bei jungen Menschen.
Aufgrund nachlassender Stoffwechselaktivität und Leistungsfähigkeit der Organe, insbesondere der Nieren, werden Medikamente langsamer abgebaut und ausgeschieden.
Zudem reagiert der Körper auf manche Wirkstoffe sehr viel empfindlicher. Das betrifft z. B. Medikamente, die sich auf das Nervensystem auswirken. Bei älteren Menschen führen sie oftmals zu Müdigkeit, Schwindelgefühlen und gefährlichen Stürzen.
Was sind Risiko-Arzneimittel
Antidepressiva (Amitriptylin) und Beruhigungsmittel (Bromazepam). Ihr Anteil an der potentiell inadäquaten Medikation liegt bei 52 Prozent. Den höchsten Verbrauch haben ältere Frauen mit Depressionen, Einschlafstörungen und Schmerzmittelbedarf. Bei den 65- bis 79 jährigen Männern stehen Präparate gegen Demenz und zur Muskelentspannung im Vordergrund.
Aber auch Doxazosin, das zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung und gelegentlich noch von Bluthochdruck eingesetzt wird.
All diese führen sie besonders häufig zu unerwünschten Nebenwirkungen, etwa zu gefährlichen Stürzen.
Einige Wirkstoffe haben sogenannte anticholinerge Nebeneffekte. Dazu gehören Symptome wie Mundtrockenheit, Verstopfung, Sehstörungen und Steigerung der Herzfrequenz. Durch Wechselwirkung mehrerer solcher Wirkstoffe kann sich ein anticholinerges Syndrom mit Schwindel, Sehstörungen, Verwirrtheit und Kreislaufinstabilität ausbilden.
Risiko von Wechselwirkungen
Bei Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen müssen, sind nicht nur die möglichen Nebenwirkungen der Einzelpräparate zu beachten.
Zum einen können sich die Nebenwirkungen mehrerer Präparate aufaddieren. Wenn z. B. alle Medikamente müde machen und die Konzentrationsfähigkeit beeinträchtigen, kann dies zu ernsthaften Problemen führen.
Zum anderen können sich die Wirkstoffe der verschiedenen Medikamente gegenseitig so beeinflussen, dass unerwünschte oder gar gefährliche Wechselwirkungen auftreten aber auch erwünschte Wirkungen verhindert werden.
Eine Häufige Art der WW ist dass der ein Arzneimittel den Abbau eines anderen Arzneimittels in der Leber verstärkt oder vermindert. So entstehen unbeabsichtigt hohe oder niedrige Blutspiegel.
Das sollte an sich durch einen Medikationsplan oder Medikationsmanagement verhindert werden. Läuft gegenwärtig aber eher schlecht, da nicht die Stamm-Apotheke sondern diverse Ärzte damit beauftragt werden.
Daneben sollte ein Medikationsplan aber auch für Laien verständlich sein und das ist er in der gegenwärtigen Form nicht.
Apothekenpflichtige und freiverkäufliche Arzneimittel
Auch bei Einnahme von freiverkäuflichen Arzneimitteln und pflanzlichen Wirkstoffen können Neben- und Wechselwirkungen nicht ausgeschlossen werden.
- Verschreibungspflichtige Arzneimittel bekommen Sie ausschließlich in der Apotheke. Die Anwendung dieser Medikamente bedarf der ärztlichen Überwachung. Der Arzt hat Ihnen nach der Untersuchung ein Rezept dafür ausgestellt und Ihnen die Einnahme erklärt.
- Apothekenpflichtige frei verkäufliche Arzneimittel bedür- fen nicht notwendigerweise der ärztlichen Überwachung, jedoch ist die Beratung durch den Apotheker angezeigt.
- Nicht apothekenpflichtige freiverkäufliche Arzneimittel: können Sie nicht nur in Apotheken, sondern auch in Drogerien und Supermärkten erwerben.
Daher sollten Sie vor Einnahme jedes zusätzlichen Präparats – dazu gehören auch das Erkältungsmittel und die Kopfschmerztablette – vorsichtshalber Rücksprache mit Ihrem Arzt oder Apotheke halten.
Mangel an Evidenz
Oft beklagt, dass für Frauen zu wenig Studien existieren. Mittlerweile nicht mehr so.
Aber Studien für ältere Patienten gibt es kaum. Die Evidenz bezüglich der Sicherheit, der Wirksamkeit, der Risiken und des Nutzens einer medikamentösen Therapie ist für ältere Menschen äußerst dürftig, und es gibt nur sehr wenige klare Richtlinien für diese Altersgruppe [12].
Ersatz: Listen, Schemata und Klassifikationssysteme
Ziel Qualität der Individualisierung der Arzneimittelverschreibung und damit letztlich die Lebensqualität älterer Menschen zu verbessern.
Negativ-Listen
- Beers-Kriterien-Liste [13], die
- STOPP-Kriterien (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) [14] oder
- die deutsche PRISCUS-Liste [15]
wurden entwickelt, um die Optimierung von Medikationsschemata durch Streichung zu unterstützen.
Solche “Negativlisten” sind einfach anzuwenden, da es kein tiefes Wissen über den Patienten erfordern
Fehlt noch die Bestätigung ihrer Wirksamkeit auf der Ebene der klinischen Endpunkte [16].
Ausschließlich inadäquate Arzneistoffe. Es braucht aber auch Empfehlungen für Alternativen.
Negativ/Positiv-Listen
- START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment)/STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) Kriterien [14] und die
- FORTA (‘Fit fOR The Aged’) Klassifikation
veröffentlicht [17], im englischen 2009 [18]. Beide Vorschläge enthalten erstmals eine Negativ- und Positiv-Kennzeichnung von Behandlungen oder Medikamenten.
Die START-Kriterien zielen auf potenzielle Unterlassungsfehler ab, indem sie auf möglicherweise notwendige, aber nicht verordnete Behandlungsschemata hinweisen;
die FORTA-Klassifikation unterstützt das Screening nach unnötigen, unangemessenen oder schädlichen Medikamenten sowie nach dem Weglassen einzelner Medikamente bei älteren Patienten.
Als erster Klassifizierungsansatz wird eine Negativ- und Positivkennzeichnung auf der Ebene einzelner Medikamente oder Medikamentengruppen vorgenommen, die eine Optimierung der Medikation über therapeutische Bereiche hinweg ermöglicht.
FORTA definiert vier Kategorien von Medikamenten bzw. Medikamentengruppen,
- Kategorie A: Arzneimittel wurde schon an älteren Patienten in größeren Studien geprüft, Nutzenbewertung fällt eindeutig positiv aus. (Unverzichtbar)
- Kategorie B: Wirksamkeit ist bei älteren Patienten nachgewiesen, aber es gibt Einschränkungen bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit. (Nützlich)
- Kategorie C: Es liegt eine ungünstige Nutzen-Risiko-Relation für ältere Patienten vor. Die genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen ist erforderlich. Wenn mehr als 3 Arzneimittel gleichzeitig eingenommen werden, wird empfohlen, diese Arzneimittel als erste wegzulassen. Der Arzt sollte nach Alternativen suchen. (Fragwürdig)
- Kategorie D: Diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden. Der Arzt sollte Alternativen finden. Die meisten Substanzen aus dieser Gruppe sind meistens auch auf Negativlisten wie der PRISCUS-Liste zu finden. (Vermeiden)
Die Einordnung basiert auf der Valforta-Studie, die Mediziner der geriatrischen Kliniken in Mannheim und Essen publiziert haben.
2018 wurden
- 296 Substanzen bzw. Substanzklassen für
- 30 Indikationsbereiche,
Aktualisierung durch Delphi-Runden mit Experten.
Delphi-Experten
Delphi-Methode (auch Delphi-Studie, Delphi-Verfahren oder Delphi-Befragung genannt) ist ein systematisches, mehrstufiges Befragungsverfahren mit Rückkopplung und ist eine Schätzmethode, die dazu dient, zukünftige Ereignisse, Trends, technische Entwicklungen und dergleichen möglichst gut einschätzen zu können.
Namensgeber der Methode ist das antike Orakel von Delphi, das seinen Zuhörern Ratschläge für die Zukunft erteilte.
FORTA erleichtert
- (i) die Erkennung von therapeutischen Lücken (Unterbehandlung);
- (ii) nicht-optimale Therapie (suboptimale Medikamente) oder
- (iii) Behandlung ohne Indikation (Überbehandlung).
FORTA ist validiert
Interventionsstudien Verbesserung der Medikationsqualität und Reduktion von Stürzen durch FORTA- im Vergleich zur Standard-Behandlung gezeigt [20, 21].
Pilotstudien und dann große Valforta Studie in zwei geriatrischen Kliniken rekrutiert wurden.
409 Patienten Alter 81,5 Jahre mit drei relevanten Erkrankungen und einem Krankenhausaufenthalt von ≥5 Tagen
randomisiert.
Intervention: Stationsärzte wurden von einem FORTA-Team in FORTA eingewiesen und gecoacht.
Der primäre Endpunkt war der FORTA-Score:
- Summe der Medikationsfehler, klassifiziert als
- Über-,
- Unter- und
- Fehlbehandlung.
die Ergebnisbewertung erfolgte verblindet..
- Weniger Über- und Unterbehandlungs-Scores bei wichtigen kardiovaskulären Erkrankungen
- Weniger Unterbehandlungen bei Osteoporose
- Weniger Überbehandlungen durch Protonenpumpenhemmer
- Gebrauch von A- (Zunahme) und D-Medikamenten (Abnahme)
verbessert (P < 0,01).
- Die Gesamtzahl der unerwünschten Arzneimittelwirkungen durch FORTA reduziert, number needed to treat ist 5).
- Aktivitäten des täglichen Lebens und Nierenfunktion verbesserten sich.
Auch START/STOPP, aber NNT 11.
FORTA ist erlernbar.
Die Anwendung von FORTA erfordert eine komplexe Entscheidungsfindung und komplizierte Patientenkenntnisse.
Anleitung durch 1-2 Vorträge, Bereitstellung von Material und wiederholten Coaching.
Beratungszeit pro Patient im PharmaBoard (Interventionsgruppe) typischerweise 10-15 min; kann also von geübten Ärzten oder Apothekern in einer Viertelstunde erledigt werden.
Für wen:
- 65+ mit 3 oder mehr Diagnosen oder Medikamenten
- Alle 80+ (geriatrisch)
Digitalisierung
PDF – Link
Optimal für KI
Im Moment App.
Forta-App
digitale Liste, die sowohl untaugliche als auch nachweislich nützliche Arzneimittel für ältere Patienten benennt, die älteren Patienten besonders häufig verordnet werden
Suchen nach
- Stoffklasse/Substanz
- Über ATC-Code
die international anerkannte Klassifikation und Zuordnung von Medikamenten und ihren Wirkstoffen in zusammengehörige Wirkstoffgruppen. Die Abkürzung ATC steht für die Anatomisch-Therapeutisch-Chemische Einordnung von Wirkstoffen und Arzneimitteln.
Gelbe Liste / Pharmindex: https://www.gelbe-liste.de/atc
- A – Alimentäres System und Stoffwechsel
- B – Blut und blutbildende Organe
- C – Kardiovaskuläres System
- D – Dermatika
- G – Urogenitalsystem und Sexualhormone
- H – Systemische Hormonpräparate, exkl. Sexualhormone und Insuline
- J – Antiinfektiva zur systemischen Anwendung
- L – Antineoplastische und immunmodulierende Mittel
- M – Muskel- und Skelettsystem
- M01 – Antiphlogistika und Antirheumatika
- M02 – Topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen
- M03 – Muskelrelaxanzien
- M04 – Gichtmittel
- M05 – Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen
- M05B – Mittel mit Einfluss auf die Knochenstruktur und die Mineralisation
- M05BA – Bisphosphonate
- M05BB – Bisphosphonate, Kombinationen
- M05BC – Knochenmorphogene Proteine
- M05BX – Andere Mittel mit Einfluss auf die Knochenstruktur und die Mineralisation
- M05B – Mittel mit Einfluss auf die Knochenstruktur und die Mineralisation
- M09 – Andere Mittel gegen Störungen des Muskel-und Skelettsystems
- N – Nervensystem
- P – Antiparasitäre Mittel, Insektizide und Repellenzien
- R – Respirationstrakt
- S – Sinnesorgane
- V – Varia
- ICD-Code
Namen einer Krankheit/Indikation
Wenn man Krankheit anklickt werden alle Stoffklassen/Substanzen angezeigt die zu dieser Krankheit/Indikation gehören mit FORTA Klassifikation + falls vorhanden zusätzliche Informationen
Etwas holprig, aber man macht das ja nicht ständig.
Pharma-Song: //
“Forta” eine Single von DJ SnyZe aus 2016.
Zusammenfassung: //
- Nebenwirkungen
- Wechselwirkungen
- Besonders ungünstige Arzneimittel
- FORTA auch Alternativen
- Eher was für Fachleute, aber man kann sich einarbeiten
- Nehmen Sie nicht an Ihr Arzt weiß das, mehr als der achte Patient fehlbehandelt
- Links
Literatur
Deutsche Seniorenliga, Medikamente im Alter: Risiken von Neben- und Wechselwirkungen vermeiden, https://www.medikamente-im-alter.de/service/broschuere
Forta – Fit for the Aged
Heinz G. Endres, Petra Kaufmann-Kolle, Hildtraud Knopf, Petra A. Thürmann (2018): Welche Faktoren begünstigen die Anwendung potenziell ungeeigneter Medikamente bei älteren Menschen? Ergebnisse aus der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1), Bundesgesundheitsblatt 1/2018
Endres, HG; Kaufmann-Kolle, P; Steeb, V; Bauer, E; Böttner, C; Thürmann, P (2016): Association between Potentially Inappropriate Medication (PIM) Use and Risk of Hospitalization in Older Adults: An Observational Study Based on Routine Data Comparing PIM Use with Use of PIM Alternatives. PLoS One 11(2): e0146811
Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina, acatech – Deutsche Akademie der Technikwissenschaften, Union der deutschen Akademien der Wissenschaften (2015): Medizinische Versorgung im Alter – Welche Evidenz brauchen wir? (pdf)
Wehling M, Burkhardt H, Kuhn-Thiel A, Pazan F, Throm C, Weiss C, Frohnhofen H. VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit fOR The Aged) classification. Age Ageing. 2016 Mar;45(2):262-7. doi: 10.1093/ageing/afv200. Epub 2016 Jan 18. PMID: 26786346.
Light D . Bearing the risks of prescription drugs. In: Light DW, ed. The Risks of Prescription Drugs. New York, NY: Columbia University Press, 2010; 1–39.
Leave a Response