Warum nehmen Lieferengpässe bei Arzneimitteln und Impfstoffen so dramatisch zu und was können Sie als Patient im Moment tun?

Seit 2015 deutliche Zunahme

Lieferengpässe bei Arzneimitteln haben in den vergangenen Jahren deutlich zu­ge­nommen. Gelbe Liste Online, ein Online-Dienst mit Informationen und Datenbanken für Ärzte, Apotheker und andere medizinische Fachkreise, listet tagesaktuell Lieferengpässe für Medikamente, Impfstoffe. Von 40 Meldungen 2015, 81 in 2016, 108 in 2017, auf 268 Meldungen 2018. Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Aktuell sind es 2019 aktuell 284 Arzneimittel, die man nicht mehr über die Apotheke beziehen kann, Tendenz steigend (BfArM).

https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Arzneimittelzulassung/Arzneimittelinformationen/Lieferengpaesse/_functions/Filtersuche_Formular.html?queryResultId=null&pageNo=0

Valsartan, einer der in Deutschland am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe zur Behandlung von Bluthochdruck. Im Sommer 2018 wurden eu­ropaweit Chargen zurückgerufen, die von einem chinesischen Unternehmen produziert wurden. Produktions­pro­zess umgestellt, dabei potenziell krebserregende Verunreinigungen. Rückruf: In Deutschland waren rund eine Million Patienten betroffen. Apotheken müssen in so einem Fall und da immer häufiger beim Arzt rückfragen, dass ein Medikament nicht verfügbar ist und ob sie ein anderes mit demselben Wirkstoff abgeben dürfen. 

Vermehrt jedoch auch, dass Wirkstoffe gar nicht mehr lieferbar sind und auch nicht auf andere Anbieter ausgewichen werden kann. Z.B. Antidepressivum Venlafaxin knapp und zahlreiche Stärken und Tabletten nicht lieferbar. Teilweise kann nur der Originalhersteller Pfizer liefern, doch Trevilor® ist teuer und belastet teilweise mit Mehrkosten, z.B. bei 100 Retardkapseln 150 Euro. Keine direkte Alternative. Andere Antidepressiva haben andere Wirkungen und Nebenwirkungen. In jedem Fall ausschleichen. Nicht abrupt.

Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA): Wichtige Schmerzmittel, Blutdrucksenker, Magensäureblocker oder Antidepressiva oft nicht verfügbar. Die Zahl der nicht verfügbaren Medikamente ist auf mehr als neun Millionen Packungen gestiegen, etwa 2% der Arzneimittel, für die es Rabattverträge mit den Krankenkassen gibt. Selbst Ibuprofen ist für einige Zeit nicht lieferbar.

Gibt die Apotheke (außerhalb von Notdiensten) ein Produkt anderer Hersteller mit dem gleichen Wirkstoff aus, bleibt sie evtl. auf den Kosten sitzen, weil die Krankenkasse nicht zahlt (Retaxation). 

Auch Impfstoffe: Grippe in 2017, Tollwut, Gürtelrose (Shingrix^®). Auch aus medizinischen Gründen nicht vertretbar. Patienten sind angeimpft. Der Hersteller sagt: Innerhalb eines Jahres die zweite Impfung. Und nun ist sie nicht erhältlich. Verliert dann die erste Impfung ihre Wirkung? Muss ich von vorne anfangen? Keine Daten, eher ja.

Nicht Deutschland-spezifisch:

Österreich:

Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen, kurz BASG: Über 50 Medikamente sind derzeit in Österreich nicht lieferbar.

Schweiz:

Bundesamt für wirtschaftliche Landesversorgung: In 2017 und 2018 wurden insgesamt 177 Versorgungsengpässe bei 81 Wirkstoffen. Dazu gehörten wichtige Antibiotika, Krebsmedikamente sowie Kinderimpfstoffe. Anzahl und die Schwere der Versorgungsstörungen nehmen zu. Offiziell aktuell 51 lebenswichtige Medikamente und 10 Impfstoffe. 

Der Berner Spitalapotheker Enea Martinelli führt hingegen eine Liste aller nicht verfügbaren Medikamente. Seine Liste drugshortage.ch zählt 593 Lieferengpässe, darunter über 100 verschiedene Blutdruckmittel, über 30 Schmerzmittel und 20 Antibiotika. 

Generika versus Patentgeschützte Arzneimittel:

Bei hochpreisigen, patentgeschützten Arzneimitteln treten Lieferprobleme seltener auf.

Gründe:

Herstellung in Niedriglohnländern und dort problematische Monopole

Wenn Generika auf den Markt kommen, fallen die Preise schlagartig. Um die Chance zu haben, Medikamente trotzdem am Markt zu lassen, gehen viele nach Indien oder China, wo die Produktionskosten niedriger sind. 

Diese außereuropäischen Betriebsstätten sind sehr viel schwieriger zu kontrollieren. Immer wieder führt dies zu 

• Qualitätsproblemen
  • Tetrazolringhaltige AT₁-Blocker und Verunreinigung mit NDMA (AVP).
• Problemen bei der Produktion

• Produktionsausfälle, 
• un­zureichende Produktionskapazitäten, 
• Produktions- und Lieferverzögerungen für Roh­stoffe oder die 
• Einstellung der Produktion durch den Unternehmer selbst.

Aufgrund des Preisdrucks gibt es meist nur noch einen oder zwei Hersteller eines Arzneistoffs. Fällt dieser aus, verzögert oder stoppt dies die gesamte Produktion des Medikaments. Selbst der Verband der Ersatzkassen (vdek): Mindestens 20 Wirkstoffe, Lieferschwierigkeiten mit Produktionsproblemen begründet.

Das Prob­lem verschärfe sich stetig, da infolge der Globalisierung und des Preisdrucks im Phar­mamarkt immer mehr Wirkstoffe von nur wenigen Herstellern produziert würden. Für viele Standardmedikamente wie Kinderantibiotika oder Schilddrüsentabletten weltweit oft nur noch ein, zwei Fabriken, in denen mehrere Pharmafirmen ihre Medikamente mit demselben Wirkstoff herstellen lassen. Wenn es dort zu Problemen kommt und einige Tage, Wochen oder Monate nicht produziert werden kann, wird die Versorgungslage schnell kritisch. Vorratslager hätten europäische Pharmakonzerne kaum.

Verunreinigungen

Seit Mitte September 2019 sind weltweit Chargen des Magensäure-senkenden H₂-Antagonisten Ranitidin zurückgerufen worden, einschließlich des Originals ZANTIC/ZANTAC, wegen Verunreinigung mit dem krebserregendem Nitrosodimethylamin (NDMA). 

Ursprünglich dachte man es war nur Ranitidin eines indischen Lohnherstellers betroffen. Bald kam jedoch der Verdacht auf, dass auch Ranitidin weiterer Hersteller NDMA enthalten kann. 

Schweiz und Kanada noch während der Untersuchung die Auslieferung aller Präparate gestoppt und nach Bestätigung der Verunreinigungen durch eigene Analysen sämtliche Produkte vom Markt. Somit ist aktuell in der Schweiz kein Ranitidin mehr im Handel.

In D alle Präparate entweder zurückgezogen oder nicht lieferbar. 

Die Nitrosaminbildung könnte, wie bei den Sartanen, mit der Wirkstoffsynthese zusammenhängen bzw. auch auf der geringen Stabilität beruhen. 

Auch für die Synthese verwendete recycelte Lösungsmittel als mögliche Kontaminationsquelle. Eine indische Firma, die Lösungsmittel recycelt, darf nach Inspektion durch die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA wegen Kontamination mit Nitrosaminen bzw. gravierender Verstöße gegen die Regeln der guten Herstellungspraxis (GMP) nicht mehr in die USA liefern (FDA 8.8., 13.9., 2.10.). 

EMA: Hersteller müssen innerhalb von sechs Monaten für alle chemisch synthetisierten Wirkstoffe die Möglichkeit einer Verunreinigung durch Nitrosamine überprüfen, anschließend die Präparate testen, die als mögliche Risikokandidaten erkannt wurden, und die notwendigen Anpassungen mit der Behörde abstimmen (EMA). 

Ranitidin ist jedoch entbehrlich. Als Alternative kommt ein anderer H₂-Antagonist, Famotidin (PEPDUL, Generika), infrage, falls ein Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol (ANTRA, Generika) nicht verwendet werden kann.

Geringe Lagerkapazitäten

Eingespart. Keine Lagerreserven um Schwankungen aufzufangen. Fehleinschätzung bezüglich der zukünftigen Nachfrage, Abreißen der Lieferkette. Bsp:

• Blutdruckmittel Hydrochlorthiazid erhöht das Risiko für weißen Hautkrebs. Lange bekannt, doch plötzlich häufiges Umsetzen von HCT auf Indapamid und Chlortalidon. Nicht in ausreichender Menge verfügbar. Markt konnte nicht liefern.
  https://www.hochdruckliga.de/pressemeldung/items/diuretikum-hydrochlorothiazid-hct-erhoeht-das-risiko-fuer-weissen-hautkrebs.html 

Von Import zu Export

In Österreich diskutiert. Früher Re-Importe aus dem Ausland, da Medikamente im Ausland billiger als in DACH. Mittlerweile umgekehrt. Große Mengen der Medikamente, die für den österreichischen Markt produziert werden, landen im Export. In der EU kein einheitliches Gesundheitswesen, in jedem Land andere Preisregelungen. Österreich zählt zu den billigsten Ländern. Zwischenhändler und Apotheken kaufen hier Medikamente auf und verkaufen sie nach Deutschland oder Dänemark weiter, wo die Preise höher sind. Der Einzige, der dabei Gewinn macht, ist der Zwischenhändler. 

In Österreich haben Pharmabetriebe die Pflicht, den Preis sofort um 30 Prozent zu senken, wenn ein Generikum auf den Markt kommt. Passiert das zum Beispiel in Dänemark ein halbes Jahr später, machen die Parallelhändler sechs Monate lang ein tolles Geschäft.

Auch Deutschland kein Hochpreisland für Medikamente (Bayerischen Apothekerverband). Die Preise für rezeptpflichtige Arzneimittel liegen im Ausland teils deutlich höher. Gerade knappe Medikamente lieber in Hochpreisländer wie die USA und Großbritannien verkauft.

Rabattverträge

Vergrößert wird das Problem in Deutschland möglicherweise durch die sehr intransparenten und offensichtlich problematische Praxis der Arzneimittel-Ausschreibungen und geheimen Rabattverträge der verschiedenen Krankenkassen mit verschiedenen Arzneimittelherstellern. Das diese Praxis ein organisatorischer Wahnsinn ist, zu extrem vielen Rückfragen und Verzögerungen führt der von der eigentlichen Beratungszeit in der Apotheke abgeht, sie Podcast “Arzneimittelpreise”. Scharfe Diskussion:

Verband der Ersatzkassen (vdek) „Die Behauptung, Lieferengpässe hätten mit den den Rabattverträge der Kran­kenkassen zu tun, entbehrt jeglicher Grundlage. Tatsächlich helfen die Rabatt­ver­träge der Kassen, Lieferengpässe zu verhindern“. Tatsächlich enthalten die Verträge eine vertraglichen Lieferverpflichtungen wodurch die Arzneimittelhersteller eine bessere Planbarkeit hätten, was letzt­lich die Liefersicherheit und damit die Versorgungssicherheit für die Patienten erhöhen sollte. Ende September 2019 gab es laut einer Übersicht des Bundesinstituts für Arznei­mittel und Medizinprodukte (BfArM) bei 529 Arzneimitteln Lieferengpässe. Darunter auch zurückgezogene Arzneimittel und überhaupt nicht lieferbar eine we­sentlich geringere Zahl. Abzüglich der inzwischen wieder lieferbaren und der zurückgerufe­nen Medika­mente errechnete der Verband noch 156 Arzneimittel. Ein Großteil davon sei jedoch in anderen Packungsgrößen oder von einem anderen Her­steller erhältlich. — Dies widerspricht jedoch deren eigenem Argument. Von den so verbleibenden 89 Wirkstoffen habe für 69 Wirkstoffe kein Rabattvertrag der Krankenkassen vorgelegen, hieß es. Es habe also auch kein Zusammen­hang mit Ausschreibungen der Kassen bestanden. 

Demgegenüber der Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie (BPI) greift diese Sichtweise hart an: März 2019 ein Rechtsgutachten „Zehn Jahre Arzneimittelrabattverträge“ [2007-2017] weist das Gegenteil nach. Nach der Einführung der Arzneimittel-Rabattverträge im Jahr 2007 sei im Rabattvertrags-geregelten Markt eine Marktkonzentration eingetreten, die die Arzneimittelversorgung massiv beeinträchtigt. Marktbedingungen geschaffen, bei denen immer weniger Anbieter auf noch weniger Wirkstoffhersteller zurückgreifen müssen, weil die Kostenerstatter (Krankenkassen) für mehr Kosten nicht zahlen. Dadurch Lieferengpässe.

FDP kritisiert einen „planwirtschaftlichen Regulierungswahnsinn“ bei der Arzneimittelversorgung: „Zwangsabschläge, Festbetragsarzneimittel, Rabattverträge und regionale Arzneimittelvereinbarungen mit Quoten. 

ABDA: Zwar Einsparvolumen 2018 für Festbe­träge circa 7,8 Milliarden Euro; bei Rabattverträgen circa 4,5 Milliarden Euro. Aber: Es ist wie beim Schrauben: Nach “fest” kommt “ab”; und jetzt ist “ab”.

Konsequenzen/Gefahr:

Lieferengpass/Versorgungsengpass

Bundes­regierung: Grundsätzlich gefährdet ein Lieferengpass nicht gleich die Versorgungssicherheit. Oftmals stünden alternative Arzneimittel zur Verfügung. Zahl der Meldungen zu Arzneimitteln, die als versorgungsrelevant ein­gestuft werden, deutlich geringer: 139 in 2018 und bislang 127 in 2019. Lieferengpässe bei Arzneimitteln seien nicht mit therapeutisch rele­vanten Versorgungsengpässen für Patienten gleichzusetzen.

BfArM: 

• Lieferengpass = eine über voraussichtlich 2 Wochen hinausgehende Unterbrechung der Auslieferung im üblichen Umfang oder eine deutlich gesteigerte Nachfrage, der nicht angemessen nachgekommen werden kann. 
• Versorgungsrelevantes Arzneimittel = sind Alternativpräparate auf dem Markt verfügbar (BfArM).

Ersetzen

Ibuprofen leicht. 

Hoher Zeitaufwand für Apotheker was Beschaffung und Beratung der Patienten betrifft. In vielen Apotheken würden 10% der Arbeitszeit oder mehr dafür aufgewendet, Lieferengpässe zu bekämpfen und zu beraten.

— INTERVIEW — 

Aufwand Apotheke

Ärzte billigstes Medikament

Aufzahlungen für die Patienten nicht möglich

Tipp Patienten: Wechsel akzeptieren

Nochmal zum Arzt

Muss ein anderes Präparat verwendet werden, wird ein weiterer Arzttermin fällig mit Beratung, Aufklärung und Abwägung von Alternativen. In einem Land mit den häufigsten Arzt-Patienten-Kontakten wird das System damit weiter belastet.

Kein Ersatz möglich oder teuer

Bei Krebsmitteln und Antibiotika sind diese Medikamente nicht ohne weiteres 1:1 zu ersetzen. Ihr Fehlen bedroht das Patientenwohl, wenn z. B. Chemotherapien nicht im streng festgelegten Zeitabstand gegeben werden oder Infektionen mit resistenten Keimen nicht mit den erforderlichen Antibiotika behandelt werden können.

Irbesartan, AT₁-Antagonist Blutdruckmittel, derzeit nur als Originalpräparat Approvel® belieferbar. Entweder Mehrkosten oder ein anderes Sartan, oder Aufzahlungen für die Patienten. 

Gegenmaßnahmen

Gesundheitspolitik

• Für bestimmte Arzneimittel erst gar keine Rabattverträge zulassen/fordern: Standardantibiotika.
• Verpflichtende Meldung von drohenden Versorgungsengpässen durch den pharmazeutischen Unternehmer.
• EMA hat seit 2016 eine Task Force, die sich mit dem Thema beschäftigt (EMA).
• ABDA fordert Produktion wieder zurück nach Europa, um Qualitätskontrollen leichter zu ermöglichen und Lieferwege kurz zu halten, durch neue ökonomische und regulatorische Bedingungen. Da sagt die Pharmaindustrie: ,Das dauert zehn Jahre!‘ Kann ja sein, aber dann muss man irgendwann damit anfangen.“
• 2017 mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) BfArM und PEI wurden zur Vermeidung von Lieferengpässen befugt, Informationen zu Absatzmengen und Verschreibungsvolumen von den pharmazeutischen Unternehmern zu fordern. Darüber hinaus wurden in D und der Schweiz pharmazeutische Unternehmer verpflichtet, vorhersehbare Lieferengpässe bei lebenswichtigen Arzneimitteln an die Krankenhäuser bzw. Bund zu melden.
• Auch in der Schweiz sind private Firmen (Hersteller und Importeure) verpflichtet, ein Lager für bestimmte Medikamente zu halten: Zusätzlich zu Antibiotika auch starke Schmerzmittel und Opiate sowie Mittel zur Behandlung der Tuberkulose. In D noch keine Nationale Arzneimittelreserven (außer Jod-Tabletten gegen unsichere belgische und französische Kernkraftwerke).
• Für mehr Planungssicherheit bei der Umsetzung der Rabattverträge beginnt die Pflicht der pharmazeutischen Unternehmer zur Gewährleistung der Lieferfähigkeit frühestens drei Monate nach Erteilung des Zuschlags.
• Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) GKV verpflichtet, beim Abschluss von Rabattverträgen die Vielfalt der Anbieter und die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Versicherten zu berücksichtigen, um Lieferengpässen vorzubeugen. Damit werden die Medikamente auf jeden Fall teurer werden.
• Verbot von Export und Re-Import widerspräche dem freien Warenverkehr in Europa. Aber Parallelexport von Medikamenten eingeschränken ohne EU-Recht zu brechen.

Zusammenfassung: //  

• Daran gewöhnen, dass Medikament ausgetauscht wird und nur die Wirkstoffe zu betrachten und nicht das Aussehen der Packungen.
• Ranitidin durch Famotidin oder Omeprazol ersetzen
• HCT umstellen, wenn Ersatzarzneimittel gesichert
• Impfungen gut und rechtzeitig planen  //

Belege

• Swissmedic: Mitteilung vom 23. Sept. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ehrb
• FDA: Warning Letter vom 8. Aug. 2019; http://www.a-turl.de/?k=offn
• FDA: Pressemitteilung vom 13. Sept 2019; http://www.a-turl.de/?k=efre
• FDA: Pressemitteilung vom 2. Okt. 2019; http://www.a-turl.de/?k=usta
• Valisure: Petition an die FDA, 9. Sept. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ilbu
• FDA: LC-HRMS (Liquid Chromatograph-High Resolution Mass Spectometry Method), undatiert; http://www.a-turl.de/?k=eifa
• EMA: Pressemitteilung vom 26. Sept. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ildr
• BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Service/Presse/Themendossiers/Lieferengpaesse/_node.html
• AVP: https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201901-2/012h/index.php.
• EMA: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/post-authorisation/availability-medicines.